Psychothérapie à domicile… Une clinique au plus prêt de l’intime du patient

« Ce qui ne s’est pas inscrit dans le temps de l’histoire, s’est inscrit dans un lieu (ou dans un lieu du corps) : le lieu métaphorise une dynamique interne, écran obturant ou scène dévoilée, mouvement vers ou retraite. Il n’y a pas de déroulement dans le temps pour l’inconscient, aussi les lieux s’offrent-ils comme surfaces d’inscription des fantasmes, refuges des plaisirs interdits, métaphores des conflits internes, cachette pour les traumatismes. »

Berry, N. La maison passée présente. L’archaïque.

L’intervention possible d’un psychologue, d’un psychothérapeute ou d’un psychanalyste à domicile du patient est une pratique peu répandue mais qui existe.

Parfois il est impossible de se rendre au cabinet du psychologue, du psychothérapeute pour diverses raisons. Celui-ci peut alors s’il le propose se rendre à votre domicile pour venir vers vous.

Qu’est-ce que cela change ? Est-ce une séance comme une autre ?

Il n’est souvent pas aisé pour le psychologue ou psychothérapeute de quitter son cabinet, son cadre de travail et donc le confort que lui apporte son bureau aménagé avec soin pour le patient. Se rendre à domicile, c’est changer de cadre, aller se confronter à l’habitat, l’habité du patient. C’est alors un renversement de rôle avec un patient qui accueil son thérapeute.

A domicile du patient, les séances s’organisent parfois dans le salon, sur une terrasse en été, dans le coin de la table de la cuisine, bref, là où le patient le proposera. C’est donc pour le thérapeute le moment de s’installer au milieu des bibelots de famille, des magazines, rencontrer le chat, le chien de la famille et parfois faire face à des situations cocasses.

Le cadre du domicile peut apporter une certaine sérénité et un apaisement parfois nécessaire au patient. La confidentialité est systématiquement recherchée malgré le cadre qui ne s’y prête pas de prime abord. Il arrive parfois qu’en fin de séance, les enfants, une épouse ou une petite sœur curieuses tentent de surgir pendant l’entretien.

Consulter à domicile pour le patient et pour le thérapeute est donc une aventure en soi totalement singulière. Nous sommes alors plongés loin des repères habituels pour le psy et au plus proche de ceux du patient.

La clinique à domicile permet de saisir une ambiance, une atmosphère que le patient n’apporte pas toujours avec lui lors des consultations en cabinet. Les murs portent les traces des souvenirs, une mémoire de l’habitat. Dès le pallier, il s’agit d’être au chevet du patient, flexible, malléable et à l’écoute visuelle et sensorielle du cadre qui s’impose à nous.

C’est une clinique riche puisqu’elle constitue un espace personnel et privilégié, à partir duquel le patient va être au monde, se représenter dans et par le monde. Il s’agit d’être et d’appartenir, l’individu se présente alors sous son identité propre et non celle de représentation extérieure.

L’habitat, le domicile peuvent être dès lors par essence considérés comme des surfaces projectives du Moi du patient et des enveloppes psychiques.

Véritable objet d’attachement celui-ci se fait interface entre le dedans et le dehors, entre l’intime et le public, entre l’interne et l’externe mais aussi par l’ouverture sur le monde et le point d’ancrage ou d’amarrage qu’il constitue.

Alors vous me direz pourquoi le psy se rendrait au domicile du patient ? Pourquoi changer de cadre et se retrouver dans un espace qui n’est pas le sien ?

Mon projet de proposer aux patients des consultations à domicile est né de l’expérience que j’avais en EHPAD lorsque je proposais aux résidents de la marche à l’extérieur du parc. Lorsque la pandémie a débuté et que nous nous sommes tous retrouvés confinés avec impossibilité de se rencontrer en sécurité sanitaire et en chair et en os, il m’est venu l’idée de proposer ce dispositif aux patients. Les séances pouvaient continuer, la pratique ne m’était pas inconnue. Je me suis rendue compte progressivement qu’en zone rurale, l’accès aux services de soins pouvait être compliqué, que parfois les patients n’étaient pas toujours mobiles ou pouvaient présenter des phobies avec impossibilité de sortir de chez eux. Certains patients ne souhaitaient pas non plus être repérés par une connaissance et vus en train d’entrer chez le psy parce que c’est bien connu dans nos petits villages tout le monde sait tout sur tout le monde.

La démarche de rencontrer un psychologue peut être entravée pour diverses raisons, et il était donc intéressant de pouvoir proposer un autre cadre tout en pensant aux bénéfices que cela pourrait apporter aux patients. C’est une possibilité alors offerte qui permet de proposer quelque chose qui s’ajuste à la demande du patient.

J’officie donc à domicile maintenant depuis deux ans en complément du visio, de la marche thérapeutique. Il est aussi envisageable de proposer des accompagnements en fin de vie lorsque cela le nécessite auprès de la personne concernée mais aussi des aidants et de la famille, les proches, qui sont aussi impactés, bouleversés par la maladie depuis une autre place. Mon expérience en unité de soins palliatifs et en EHPAD m’a permis de ne pas appréhender ce changement de cadre apporté d’office par l’absence de cabinet. Le travail auprès de publics précaires, migrants, une clinique de rue, ont fait que j’ai pu avoir un domaine d’exercice varié et qui m’a familiarisé avec la rupture du cadre habituel et conventionnel. Je me suis retrouvée nombreuses fois confrontée à l’espace intime des patients accompagnés, parfois sans lieu réel de consultation, assise sur un rebord de trottoir en côte à côte.

Dans cette idée d’aménagement du cadre qui n’est pas celui que nous connaissons, il est nécessaire de poser tout de même des balises de repérages. C’est à dire que je précise systématiquement au patient de penser le lieu de la consultation pour lui même. A savoir que celui-ci puisse au maximum être un endroit calme, sans entrée en fracas du parent, du frère ou de la sœur qui ne seraient pas conviés à l’entretien. Nous ne sommes pas à l’abris d’intrusion de l’espace thérapeutique pensé par le patient mais pour autant nous évitons du mieux possible cela.

Bien souvent les rendez-vous se tiennent en l’absence des membres de la famille habituellement présents ou ceux-ci se dirigent alors à mon arrivée vers une activité extérieure. Il arrive qu’un parent souhaite rester présent à l’entretien de son enfant, dans ce cas, la place, les motivations se discutent et je m’ajuste en fonction de la demande initiale et de la problématique abordée. Si nécessaire, j’opte pour une consultation familiale en dernière minute à condition que l’enfant accepte le parent. Dans le cas où il serait trop jeune, ou que le contenu des séances n’aurait aucun sens à être abordé avec le parent, je décide de ne pas répondre à la demande parentale en motivant les raisons de ma décision. Un rendez-vous ultérieur pour faire le lien et interroger la demande parentale sous jacente est systématiquement proposé. Parfois, il m’arrive aussi dans l’intérêt du patient à demander que nous puissions ne pas être dérangés.

Vous voulez un café ?

Sur le plan relationnel, il arrive que l’on me propose souvent un café, un thé, une part de gâteau ou un petit biscuit. Alors comment faire … ? Faut-il maintenir un cadre stricte ? Nous sommes loin, très loin du dispositif cure type, divan de Freud. Les libertés ou ajustement de cadre sont toujours pensés dans le but d’offrir une possibilité créatrice au patient ou bien de favoriser une alliance thérapeutique parfois aussi avec l’un des membres de la famille présent dans l’habitat. Ce sont souvent des temps, espaces, zones tampons intermédiaires ou la confusion entre le familier et le professionnel sont visibles. Il importe de s’appuyer sur son cadre interne mais en même temps de faire preuve de malléabilité puisque nous pouvons être thérapeute et accepter un thé ou un café. L’un n’empêche pas l’autre. La rigidité ne doit pas être confondue avec la fermeté. Parfois il s’agit d’accepter la proposition car les enjeux sont énormes pour le patient.

La présence d’un thérapeute à domicile peut être parfois vécue comme intrusive et source de fantasmes. Elle conduit alors à une gêne ou l’alimentation d’un transfert massif qui pourrait être préjudiciable au bon déroulé de la thérapie et de la mise en parole de ce qui préoccupe le patient.

Il y a donc ce qui motive le patient, l’inquiète, et le cadre du thérapeute qui se trouve avant tout dans sa tête. Celui-ci continue de se forger, se façonner au gré des rencontres, des expériences acquises mais aussi du travail réalisé sur soi-même. La familiarité du lieu peut être à double tranchant, c’est quelque chose qui se pense systématiquement dès le pré-transfert et l’appel téléphonique de prise de rendez-vous.

Des avantages multiples et variés…

Voilà nous y sommes, rien de simple pour personne, la position dyssimétrique se retrouve peut importe le lieu de consultation. La plupart des patients et des thérapeutes après quelques séances, accordages et réajustements de leurs cadres sont rapidement conquis par les bénéfices que cela procure. Il ne s’agit pas d’être un psychologue tout terrain, mais de se rapprocher de l’intimité du patient et de sa famille dans le but de co-construire ensemble un cadre facilitateur pour le patient qui conduira à l’élaboration la plus aisée de ce qu’il souhaite mettre au travail. Nous avons accès d’office à des informations qui habituellement dans le cadre de consultations en cabinet ne sont pas abordées. Cela permet aussi de parler de moments ou de difficultés de la vie quotidiennes qui n’auraient jamais émergés dans la rencontre classique. La proximité induite par le partage de l’intime au sein de l’habitat confèrent une rassurance malgré parfois les premiers sentiments de honte que nous pouvons percevoir dans certaines situations.

Aujourd’hui je ne conçois plus de ne pas proposer ce dispositif aux patients. Au delà de la rencontre, qui est une formidable aventure cela conduit le thérapeute à se remettre constamment en question et à interroger sans cesse le cadre qui s’offre à lui.

«(…) un environnement familier est impérativement nécessaire à notre équilibre psychique : l’homme dépaysé, celui qui a perdu ses “attaches”, le “déraciné” ne se sent plus lui-même ; il se sent perdu dans un lieu menaçant c’est dire combien l’environnement familier est un précieux recours contre la persécution interne. »

Berry, N. La maison passée présente. L’archaïque.